专访专家：广东省人民医院心血管内科靳立军主任医师

　　据报载，济南有一位心梗患者接受手术，先后被放进7个支架，花了十几万元，此事引起了广泛关注。有专家甚至称， “支架放3个以上就失去临床意义，放7个纯粹变成卖支架。”放支架是心梗病人的一种有效的紧急救治手段和方法，但如何治疗更合理和安全？支架该不该放或者该如何放？就此，记者专门采访了心内科和心外科的专家，请他们一一解答。

　　冠心病主血管 堵50%需手术

　　冠心病是最常见的心血管疾病，在欧美国家为死亡第一位。而给心脏供血的血管就称之为冠状动脉，这些血管很容易出现动脉硬化，进而狭窄、闭塞。当这些血管狭窄超过原来的50%时，就会出现症状，比如运动或劳累后出现胸闷、胸口堵的感觉，或压榨样胸痛，这些都是因为心肌缺血所致。一般休息5分钟到半小时症状会缓解，但如果症状超过半个小时，可能整条血管已经完全堵死了。

　　值得注意的是，大部分冠心病的病人不会感觉胸痛，相当一部分只是感到胸闷、胸堵、气促感。专家指出，并非所有的冠心病患者都需要进行支架或搭桥手术，要根据其血管堵塞的情况来看，一般血管堵塞75%左右就需要进行手术，而冠状动脉左主动脉狭窄达到50%就要考虑手术。

　　“此外，还要看其心绞痛是稳定还是不稳定的，对于稳定性心绞痛患者而言，吃药与放支架和搭桥的效果是一样的。”广东省人民医院心血管内科靳立军主任医师提醒，患者也要小心，并不是说血管堵塞50%以下就很安全，因为有些患者即使血管只堵塞了20%~30%，但如果硬化斑块破裂或脱落则可堵塞其他血管。引起局部血栓形成即可造成血管急性堵塞而心肌梗塞。

　　目前常用的手术方法就是心血管内科做的支架（介入）手术和心血管外科所用的搭桥手术。支架手术就是穿刺桡动脉或股动脉，皮肤切口2~3cm，顺着血管，将支架放入血管内。手术一般一个小时，只需局麻，创伤小，恢复快。搭桥手术则是把患者其他部位不是很重要的血管作为桥血管，把已经狭窄的心脏血管近端和远端建立一条新的通道。该手术需要开胸，全麻，手术需三小时，创伤较大。

　　专家共识  支架越多越不好

　　“支架越多越不好”这几乎是所有心血管外科和内科医生的共识，但究竟这个“多”，多到什么程度，是不是就是以“3个”作为一刀切的标准，内科和外科医生均认为，超过三个支架时，是继续放支架还是做搭桥，应该更为慎重些，放还是搭要看具体病情来定。不过，在心内科医生看来，稍复杂的病人，放四五个支架是可以接受的，而心外科医生则对放置超过三个以上的支架更为谨慎。

　　针对这种争议，专家认为，需要放入超过三个支架的患者，最好多咨询一些医生，权衡之后再做选择。卫生部对此也有规定“放3个支架以上，需内外科医生会诊决定”，但这一规定也多半流于形式。不过，由此也可以看出，“3个”确实是公认的应该慎重的临界值，但也并非以“3”个来作为搭桥和支架的一刀切标准。

　　支架多与少的利与弊

　　“放支架多少与病情有关，应尽量减少支架，因为支架越多越不好。”靳立军主任医师在接受记者采访时指出，因为放支架多并发症的风险也会增加，如果发生支架内再狭窄，血栓形成的可能性会增加。 吴同果主任也指出，“支架术与搭桥术相比，最主要的优势在于其微创性，如果病人一次性放的支架太多，手术时间会增长，与外科搭桥手术相比，其优势就不明显。”

　　广东省人民医院心血管外科搭桥手术专家也告诉记者，“一条血管上全是支架，往往搭桥都找不到地方搭。”如果支架放得多，迫使搭桥必须找相隔较远的，很细的血管搭，那往往搭桥的效果不好。

　　靳立军主任医师还提到，支架有长短，从8mm到38mm不等，一条血管，如果有多处堵塞，可选用一两个长支架也可用几个短支架，因此，从个数上看支架不合理。总体原则是，支架越多越不好，越长越不好，直径小了也不好。在记者采访的两家医院，心内科均表示，全年放入的支架数与病人数平均，“一个病人平均是2~3个支架”，还是在规定范围之内。

　　放支架费用几何？

　　据专家介绍，进口支架一个1.9万~2万元，国产一个支架1.2万元左右。手术住院费用，医保报销之后，放一个支架的费用大概在一万元左右。而搭桥手术的费用是8万元左右，如果报销之后约为4万元，从价格上也看出，如果支架放得多，手术费用优势也不再了。

　　搭桥支架  各有适应症

　　“对于急性心梗，血管完全闭塞的病人，首选介入治疗。”吴同果主任告诉记者，急性心梗的病人，时间就是生命，一般从患者拨打120开始计算，到冠脉开通的时间应小于90分钟，而介入治疗能抢救患者的生命，搭桥手术在此时是不适宜的。

　　此外，支架的多少由病变血管多少、病变部位多少、病变长短来决定。“如果看病情放三个支架以内就可以的，首选介入治疗，但对于病变血管多，病变复杂，特别是左冠脉的主干病变、左主干前分叉病变等重要血管的严重复杂病变，建议做搭桥手术。”专家同时告诉记者，临床上还常使用Syntax评分来作为是做介入还是做搭桥的判断标准，如果该评分小于22分建议介入，大于30分则属于高危复杂病例需要搭桥。处于两者之间的可酌情考虑。

　　靳立军主任医师也告诉记者，左冠脉的主干病变、主要血管开口病变、多支病变建议用搭桥手术。

　　“事实上，介入和搭桥并不冲突，他们各有其适应症。只不过超过3个支架时要多一些斟酌。”专家对此还是有共识的。因为，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处严重钙化病变，血管闭塞时间太长等情况放支架就比较困难，事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。  

　　支架没有使用寿命的概念，它的并发症是支架内再狭窄和形成血栓；而冠脉搭桥也有其他问题，如接口部位也可发生狭窄，桥血管还有一定的使用寿命。如果选择的是静脉血管，由于其缺乏动脉血管的蠕动性，则其寿命会不如动脉桥血管。来自心血管外科的数据显示，选择静脉作为桥血管搭桥，患者10年的通畅率是50%，也就是说，有一半患者该条桥血管会完全堵死，而动脉作为桥血管其10年通畅率为90%~96%，效果更好。

    Tips支架搭桥之后要坚持用药

　　不论患者是做介入治疗，还是做搭桥手术，都不能因此觉得疾病得到彻底解决，而忽视了基本的药物治疗，“很多人以为做完手术就没事了，其实，术后坚持用药是更为关键的。”吴同果主任指出，术后应坚持用预防动脉硬化的药物、抗血栓治疗，同时注意降血压、降血脂、控制体重等，更要戒除抽烟喝酒等不良习惯。

　　“如果不注意，2~3年其他的血管又会堵住。”靳立军主任医师提醒，约有10%的患者在手术治疗后会发生其他血管堵塞，“这类病人大部分都是因为没有坚持吃药”。

 新快报记者 陈艳  通讯员郝黎 靳婷