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多部门联动落实医保按病种分值付费政策
作者:李丹   审核:宣传科    点击数:1008    发布时间:2019-01-02    字号: 放大 缩小

        2018年,为进一步推进我市社会医疗保险付费方式改革,根据省人社厅《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457 号)有关要求和规定,广州市自 2019 年 1 月1日起开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作。

        直至2018年11月12日,广州市医保局最终版病种分值库才正式发布。从政策宣布执行到病种分值库正式发布的将近一年期间,医院面临着内部医保流程如何再造、如何提醒医生病种分值、如何控制病种费用等一系列问题;病案首页质量、医生诊断行为、医院CMI值等都直接影响到最终病种分值及医院运营状况。基于此情况,医保处、信息管理处提前筹谋、在2017年底申请医院项目立项,并于2018年8月1日召开医保管理系统合作研发项目启动会,项目进入正式实施阶段。

秒级速度响应历史数据分值测算 助力医保分值库标准制定

        在医保局病种分值库尚未正式发布阶段、医保处和信息管理处无缝合作、根据医保管理总体方针提前建立病种分值测算程序,对我院历史数据进行反复测算。当广州医保局于8月中旬发布病种分值测试版时,我院以“秒级”响应速度基于我院历史数据的病种分值测算,并根据测算结果向广州医保局提出医院专科特色病种纳入医保病种分值的建议,得到广州医保局认可进行采纳入库。这项工作一直滚动前行、配合广州医保局多个测试版本病种分值的发布。

医院内部管控同步跟进 信息助力医保合理管控

        第一,广州医保局从2018年8月到11共月发布了4个版本的病种分值库,医保处和信息管理处基于有预见性建立的测算程序及分析模型,伴随每一版本的病种分值库都及时从信息系统测算呈现医院病种分布及运营情况,助力医保管理的数据分析。同时,为助力临床科室实现事中合理医保管控,信息管理处基于医保处拟定的数据测算及规范的ICD编码信息,在医生工作站、病案管理系统设置各项提醒功能,实现对在院患者医保费用的合理管控,措施包括:医生在下临床诊断时,即可查看到该诊断的分值、费用控制区间及诊断最优;在医生医嘱界面,对该病人所属多个病种超额进行不同颜色标识及排优,便于医生在事中就对病种进行费用的合理管控;将最优方案推送给病案管理系统,合理避免超额情况。

        第二,基于对出院病人进行病种分值测算,从科室、病种、医生三个层面,对病种人次、超额、实际所得分值、实际所得费用、偏差病历、入组率、运营状况等指标,医保处与信息管理处合力建立分析报表,并及时发布开放报表门户供临床科室查阅、使临床对本科室医保病种分值情况一目了然、发挥数据真正的效用。

        第三,与医保局返回给医院病种分值进行数据校验,及时反馈并规避因误操作带来的分值变化,如按医院审核11月份2-3号上传医保局数据、通过医院内部数据测试分析反馈医保局少计算病种13000分值。

        医保处和信息管理处共同联动,在广州医保局尚未发布正式病种分值库时、提前合作研发建立医保控费系统,快速响应医保按分值付费政策的落地、从信息系统层面系统性建立事前、事中、事后全方位的预警、分析、校验,化被动为主动,以实际行动践行医院行政部门MDT、助力支撑医院管理和服务临床。


医保处 信息管理处