医学指导/广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任、卫生部乳腺癌规范治疗指南专家组成员廖宁教授

        今年46岁的赵女士躺在手术床上，心情忐忑。就在15分钟前，医生切开她的乳房，取出肿块上的组织送去实验中心做切片冰冻病例检查（简称活检），此时此刻的她，正在等待着自己的最后宣判——乳房上长出的肿块到底是良性还是恶性。

　　在中国，每天有成千上万的女性因为乳腺癌被推上了手术台，并以这种延续了几十年的模式得到自己最后的诊断。但记者日前从一个关于乳腺癌的国际会议上却了解到，如今在欧美国家，这种乳腺癌的诊断模式早已成为过去式。“因为术中切片冰冻检查的准确率只有80%~90%，也就是说，部分患者存在着乳房被‘误切’的风险。因此，乳房上的肿块到底是良性还是恶性，最好在手术前就获得明确的病理学诊断，而不是等到上了手术台才活检。”大会主席、广东省人民医院乳腺癌专家廖宁教授说。

　　●术中切片冰冻检查的准确率只有80%~90%，不排除有患者的乳房被“误切”

　　●是否保乳不能光看病人的意愿，肿块数目超过一个、术后不能接受放疗的患者都不宜保乳

　　●术后1~3年是乳腺癌复发高峰，内分泌治疗千万别“缺课”

新做法 粗针穿刺取代术中切片检查

　　按照目前国内大多数医院的做法，一个乳房出现了肿块的女性来就诊，医生会给她安排手术，在手术台上取出肿块组织送去做冰冻切片活检。活检通常半个小时有结果，如果是恶性的话，医生会根据术前谈话和病人达成的共识决定到底是把整个乳房切掉，还是保乳。然而，这种做法的弊端在于，由于病人已经躺在了手术台上，并且已经被麻醉，医生拿到病理结果后无法再和病人沟通，为了规避风险，有些病人明明不适合保乳，但因为已经签好了术前同意书，所以医生只能“维持原判”。

　　因此，如今在欧美等医疗技术更为发达的国家，医生的做法是在术前就通过粗针穿刺活检确定病人肿瘤的性质。“这个做法我们在上世纪90年代就已经开始了，如今更是对每一个病人都会采取这个程序。”来自美国加利福尼亚雷丁患者医院的Ian Grady教授介绍说。

　　对此，廖宁评价道，乳腺癌治疗已经越来越讲究个体化，恶性和良性的治疗截然不同，而即使都是恶性肿瘤，但不同分子分型、不同分期的肿瘤，甚至患者绝经与否，其治疗方法都是有区别的。“这种穿刺活检的方式可以让医生和病人在手术前就获得明确的病理学诊断，然后再确定手术的方向、化疗方向和内分泌治疗方向，使得医生和病人都可以少走很多弯路。”

　　不少病人担心，针刺活检会导致癌细胞扩散和转移，对此，廖宁解释说，随着技术的改进，如今的穿刺针外面都增加了一件“外套”，即使癌细胞真的掉落，也会被“外套”接住，不会增加转移和扩散的风险。

新指引 35岁以下乳癌高危人群不推荐保乳

　　近年来，中国医学界的乳腺癌治疗越来越强调“保乳”，这使得很多乳腺癌女性产生了错觉：只要是早期的乳腺癌，乳房就应该保住。“我在临床上碰到过不少病人，一来就问‘医生我能保乳吗？’”廖宁说，有的患者甚至以此作为对医生技术的评判标准。

　　但事实上，目前欧美国家乳腺癌保乳手术的比例正在逐年下降，从原来的60%~70%降到了现在的50%。“这是因为，他们在手术前引入了更多的影响学评价，用以判断患者到底是否适合保乳。其实，在某些情况下患者是不适宜保乳的。”廖宁说，例如有多中心病灶，也就是说不止一个肿块。另外，由于保乳的患者术后都要接受放疗，因此如果患者还患有一些不适宜化疗的疾病，如红斑狼疮等，同样不能保乳。此外，如果患者比较年轻，如只有20多岁，那么她在未来几十年的岁月里还要承担着很高的复发风险，因此，医生必须谨慎评估。

　　据了解，按照美国NCCN乳腺癌治疗的最新指引，35岁以下、有高风险的乳腺癌患者不推荐保乳。

释疑 植入假乳房不会增加癌变风险

　　然而，不能保乳并不意味着患者从此就要失去乳房这个宝贵的女性特征。廖宁指出，如今在欧美国家，医生们更倾向于给有需要的患者做术后的乳房重建，即植入乳房假体。

　　“对于很多中国女性来说，一提起植入乳房假体，首先想到的就是致癌。”廖宁说，其实这个担心完全没有必要，因为已经有很多国际研究表明，植入合格的假体，不会增加乳腺癌的风险。

提醒 术后3~5年内分泌治疗不可缺

　　除了手术，乳腺癌患者还应该关注手术后的内分泌治疗。研究表明，大约三分之一雌激素受体阳性的早期乳腺癌患者会出现复发，其中术后的1~3年、6~7年是复发的高峰期。这些复发75%出现在其他器官和组织，是导致乳腺癌患者死亡的主要原因。

　　研究发现，雌激素是乳腺癌发病的“罪魁祸首”，它能促进肿瘤的生长和扩散。因此，降低或阻断雌激素对肿瘤的作用就能有效消退肿瘤并减少转移和复发，而内分泌治疗的根本作用，就是针对激素敏感型的乳腺癌患者，通过减少患者体内雌激素水平或阻止雌激素刺激肿瘤细胞来预防肿瘤复发。因此，在乳腺癌的治疗过程中，内分泌治疗应与手术、放疗、化疗等传统治疗手段平起平坐。根据一项在第32届美国圣安东尼奥乳腺癌研讨会上公布的研究结果，与传统的芳香化酶抑制剂相比，新一代的芳香化酶抑制剂来曲唑能显著地长期改善患者的无病生存期，并显著地长期降低远处疾病扩散风险。