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【健康报】别让医学研究远离患者
编辑: 来源: 点击数:16628 发布时间:2011/5/31 0:00:00 字号: 放大 缩小

广东省人民医院副院长 广东省肺癌研究所所长 吴一龙

        几个科室的医生坐在一起讨论病例就意味着多科合作?所有医生严格按照指南操作就是规范化治疗?对于肿瘤的基础研究,探讨一下发病机制,发表几篇论文,能算交差吗?对上述问题,广东省人民医院副院长吴一龙教授有自己的思考和答案。


开 篇 语

“名家视角”与读者见面了。

  医学界不乏医技高超、医德高尚的优秀人才。历经临床、科研、教学数十年的摸爬滚打,他们积累了厚重的医学文化底蕴。在如何从医和搞科研、如何看待医学发展中的一些热点问题等方面,名家们往往因站得高而看得远,会有很多独到见解,常给人以启迪。“名家视角”将借名人大家的慧眼,展示他们对热点问题的思考。相信这个栏目将对年轻医生的成长有推动作用,也欢迎大家提供线索并踊跃投稿。


  多学科合作,不是几个科室的医生坐在一起就能完成的;而是有着不同专业背景的医生在同一科室,共同完成对患者的临床诊治

  什么是真正的专家?他能做这个手术,他只是外科医生;只有他才能做这个手术,他是专家;他不仅能做这个手术,还知道其他人能做什么、谁做得好,并推荐患者找最适合他的医生,才算是真正的专家。多学科合作可以帮助患者找到真正的专家。

  每治疗一位肿瘤病人,就是一次临床决策。每位肿瘤患者进入科室后,首先要做的是决定给该患者最恰当的治疗策略,比如以手术切除为主还是以药物治疗为主,这是个战略方向的选择。而用什么技术实施治疗方案,无论这个技术多么高精尖,都只是个战术问题。多学科合作将帮助做出正确的决策。

  人类对疾病本质的认识是一个逐渐深入的过程。随着科技的不断进步,对复杂疾病的认识越来越深入,内科开药、外科拿刀的这种分科体系已不利于复杂疾病的诊治。肿瘤作为复杂生物体,在不同生长阶段有不同的特性。只想用刀切掉它或药物制服它的想法过于局限,也容易掉入技术至上的陷阱。而医生努力发展和追求本学科领域先进技术的思维模式,会导致患者先去哪科就诊,医生就会以本科擅长的治疗手段为其治疗,导致有些并不适合该治疗方法的患者错过治疗良机。为解决这些问题,多学科合作逐渐被提出来,并成为广大医生追求的新模式。

  但是,对于多学科合作的理解,不应该是几个科室的医生坐在一起讨论病例并给予治疗方案,这是会诊,不是真正意义上的多学科合作。其弊端可能是,这个医院哪个学科最强,哪个专家最权威,其建议或意见容易影响其他人,甚至左右其他医生的看法。目前,多数医院所倡导的多学科合作还停留在这个层面。

  只有将各学科真正融合到一起,掌握不同技术、不同专业的医生同在一个科室工作,才能做到多学科合作。例如,广东省肺癌研究所将外科、内科、放疗科、化疗科医生组织在一起,科室配备学科带头人,每位医生都要接受规范化诊疗、偱证医学培训,培养用证据说话的思维模式,共同完成对患者的诊治工作。

  在各地经济发展不平衡、医疗技术水平差异大的现实面前,推进指南不要追求一致化,更不要强行推行高级别指南

  随着规范化诊疗模式的不断推进,临床治疗指南制定得越来越多,现在各学科基本都有自己的临床指南。然而,被用来约束临床医生治疗行为的指南却有着不规范之处。如今我国制定的各种临床指南过于强求一致化,即按照最高级医院的标准制定,没有充分考虑到中国各地经济发展不平衡以及各级医院医生、设备、技术参差不齐的特点。我国在肺癌领域应用的指南目前有两个,一个是国外版本,NCCN的中国版,另一个是中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的《中国肺癌临床诊治指南》。从证据的角度看,这两个指南的本质,都是基于大量的国际多中心临床试验的结果而形成的。

  指南的出现及其广适性,取决于医疗保障的均一性和各地医疗水平的基本相近性。对于亚洲地区特别是我们中国,严重的贫富不均和医疗水准的巨大差异,导致了以高水平的治疗技术为标准的指南只有最高级医院能够适用,而那些经济不发达地区及县级以下医院基本没有办法实行,原本想规范诊疗行为,相反却可能成为不规范治疗的一个诱因。如有些医生连腔镜治疗都没见过,指南上讲如何规范使用腔镜,怎么能要求人家规范?

  因此,建议指南的制定应考虑到不同地区的国民经济收入情况,按低收入、中收入、高收入的标准区分。高级别指南应该制定得非常详尽,采用最先进的技术;低级别的指南可以制定得粗略一些,尽可能应用适宜技术,像一些高端技术,如靶向治疗等不要涉及。

  医疗公平需要在同一技术水平上建立,在中国强行推行统一的高级别指南必将导致一些医生不能按照指南规范操作。

  发表高质量论文并不代表研究的终结,要把科研成果从象牙塔中拿出来,用于临床,才能惠及百姓

  对于基础研究与临床的关系,我认为二者应是相辅相成的,不能脱钩。基础研究过程中,发表高质量论文并不代表研究的终结,我们更应该努力去做的,是如何把这些最先进的技术从象牙塔中拿出来,让百姓受益。

  在肺癌的治疗中,吉非替尼是一个靶向治疗药物。循证医学研究表明,不是所有肺癌患者用该药都有效,只适用于有EGFR基因突变的人。2004年我们开始中国人EGFR(表皮生长因子)突变与吉非替尼关系的研究。经过半年的努力,终于获得突破性进展——发现了吉非替尼与中国人EGFR突变的关系,中国人的EGFR突变率达到30%左右;而对于有基因突变的晚期肺癌患者,吉非替尼的疗效远胜于传统化疗。这意味着,今后对肺癌病人可以先做基因检测分型再决定治疗方案,如有EGFR突变,可在诊断后直接口服靶向药物,无需再忍受化疗和经济负担的双重折磨,治疗有效率可达70%~80%。相关论文发表在《新英格兰医学杂志》上。

  该研究结果改变了国际上目前晚期肺癌的治疗策略,推动临床走向个体化治疗的道路。首先,欧盟批准了吉非替尼的用药适应证,对有基因突变的患者,允许医保报销该药。

  我们的研究结果为蓝眼睛白皮肤的人所用,难道我们黄皮肤黑眼睛的人反而享受不到自己的医疗研究成果? 如果这种情况持续存在,岂不会成为一个国际笑话?

  经过近一年的反复协商、讨论,广州市终于在2010年2月开始了医保覆盖靶向药物吉非替尼和厄洛替尼的尝试:如果你是一位肺癌患者,经过基因测序发现肺癌组EGFR突变,可以向广州市医保局指定的3家医院申请门特,经过批准后可以报销这种靶向药物的绝大部分费用。好药需好用,试想,如果没有医保覆盖,能有多少患者承担得起这么昂贵的靶向药呢?

  这条路还没走完,我们想把这项医保措施推广到广州市所有三甲医院,让更多的患者受益。