在降糖药物选择上,除了良好的降血糖效果,能否对心脑血管起到保护作用也是一个重要条件。在日前召开的“最新版中国2型糖尿病防治指南———专家访谈会”上,广东省内分泌学会、糖尿病学会委员、广东省人民医院内分泌科主任杨华章教授就中华医学会糖尿病学分会刚出炉的2010版《中国2型糖尿病防治指南》进行了解读介绍,其中汇聚了近年来糖尿病防治的最新研究成果,有助于百姓更好地防治糖尿病。

　　心脑血管病已成“糖友”致死首因
　　中国跃升为全球糖尿病第一大国,目前有超过9240万的糖尿病患者,这其中,心脑血管疾病已成为糖尿病患者最主要的并发症和首要致死原因。杨华章介绍,以本院为例,8年间60岁以上的死亡病例248个,其中心脑血管问题占了71%。有研究显示,2型糖尿病患者发生心血管疾病和卒中的危险比普通人群高出2-4倍,同时寿命减少5-10年。
　　心脑血管等并发症不但给患者带来生理痛苦,还有沉重的经济负担。卫生部数据显示,我国每年用于糖尿病治疗的相关费用达到200多亿元人民币,其中用于治疗糖尿病并发症的相关费用占80%以上。平均每年每例有并发症的糖尿病患者的治疗费用为18827.89元,是无并发症患者的5.1倍。
　　
　　二甲双胍被推荐为2型糖尿病起始用药
　　
　　基于上述发病现状,杨华章介绍,国内外指南与共识均明确提出,2型糖尿病治疗的近期目标是全面降糖,控制或延缓疾病进展；远期目标则是预防并发症,提高患者的生活质量。在药物选择上,应遵从这几点:安全性,良好降血糖、控制心脑血管作用,病人耐受性,以及费用等。
　　较之2007版指南,2010版指南进一步细化2型糖尿病治疗的起始用药,二甲双胍作为一线药物在临床应用50多年,因其具有确凿的心血管保护证据、全面降糖、长期安全性、较高的性价比等诸多优势,被2010版指南推荐为2型糖尿病治疗主要路径中的唯一起始用药。杨华章讲解说,美国和欧洲在内的多国指南与共识,均推荐二甲双胍与生活方式并列作为所有新诊断的2型糖尿病患者的一线药物,并且贯穿治疗全程。
　　
　　任何药物不能替代生活方式干预
　　
　　杨华章教授介绍,在此次新版的中国指南中,二甲双胍之所以成为主要治疗路径中唯一的起始治疗推荐,是因为大量循证医学数据证明,二甲双胍在全面降低血糖的同时,具有全面减少心血管疾病风险,长期安全性等方面确凿的优势。且该药具有较高的性价比,已被纳入本地医保。
　　中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授介绍,临床试验发现,二甲双胍可同时降低空腹和餐后血糖,从而降低糖化血红蛋白(HbA1c)。临床医生根据长期的治疗经验来看,迄今,二甲双胍仍是强效口服降糖药之一,可降低HbA1c达1％-2%,HbA1c每降低1%,糖尿病患者微血管并发症的发生风险减少37%。
　　有研究结果显示,与采用饮食控制的传统治疗组相比,使用二甲双胍治疗可降低全因死亡率36%,降低心肌梗死率39%,降低卒中41%,优于磺脲类和胰岛素类药物治疗组。
　　当然,杨华章强调,贯穿糖尿病治疗始终的除了药物,生活干预必不可少,甚至任何药物治疗都无法替代生活方式的干预,包括饮食控制、合理锻炼等。
　　
　　超重治疗没明显区别
　　
　　此前2007版指南中分有超重与非超重的治疗,杨华章介绍,2010版则是超重患者与非超重患者的治疗区别的问题。纪立农解释,无论是超重还是非超重的糖尿病患者,心血管病变都是其主要风险,从药物疗效来看,并没有证据支持双胍类药物只对肥胖人群有效,而对正常体重者无效。因此,不愿意让体重正常者失去用这个药的机会。
　　杨华章表示,相比欧美人,国人BMI指数超过30的超重者在极少数。而且有可能一个BMI指数超重的人,实际上可能并非肥胖,例如一个练健身的人,由于体重有很重比例的肌肉,他的BMI指数会超过30。
　　
　　血糖不是越低越好
　　
　　在2010版指南中,将HbA1c的达标从此前小于6.5%的值修改为小于7%。纪立农指出,从目前的循证医学证据来看,如果把HbA1c从比较高的水平降下来并控制在6.5%以下,似乎获益并不太大,但为此做出的努力却很大。他说:“国外的临床试验显示,在有些人群中,如果将HbA1c低于6.5%或6.4%作为目标的话,可增加死亡率和低血糖发生率。所以,考虑到中国的现实,还是将HbA1c控制在7%比较安全。
　　“我们降血糖不能从一个极端走到另一个极端。”杨华章强调,血糖并非降到越低越好,否则可增加出现心血管意外,甚至死亡的风险,而且老年人的血糖值范围可以适当放宽。
　　
　　文迪雅仍可以用但要限制
　　
　　对于前段时间纷纷扰扰的“文迪雅”退市风波,杨华章表示,此次2010版指南没有删除“文迪雅”,但不作为首选药物。为什么呢?杨华章坦言,“文迪雅”在临床体现了良好且明显的降糖作用,而根据国内的不良反应看,尚没有发现在欧美药监机构所说的心血管风险。杨华章说,国外出现的情况或许和适应症掌握有关,美国等地一些患者一天用8毫克的“文迪雅”,甚至16毫克。国内患者最大推荐剂量通常为8毫克/天。“目前还在对‘文迪雅’进行评估。”杨华章如是说。
　　
　　尚无一种药物或手术可根治
　　
　　近年来,我国糖尿病防治形势严峻,患病率十年来翻近两番。其中新诊断的糖尿病患者,往往由于起始用药不及时、不恰当,或者用药不规范、随意停药,造成血糖控制不佳,引发并发症。类似的教训杨华章在临床也遇到不少,医院门口常可以看到一些派发的宣传资料声称可以搞定糖尿病,患者听而信之,结果从医院出来时血糖降到正常值,再回来时却躺在担架上被抬着送来急救。
　　目前对于糖尿病尚没有一种可以断根的药物或治疗方式,包括胃部手术,杨华章呼吁:“新诊断的2型糖尿病患者,应注重遵从指南规范治疗,这有助于实现糖尿病治疗的近、远期目标。”
　　“没有降不下来的血糖,只有不遵医嘱的患者”,在杨华章看来,目前的临床治疗已经比较成熟,虽然不能根治,只要在正规医疗机构专业医生的指导下治疗是可以获得良好效果的。
　　温馨提示:胃肠道不耐受者慎用二甲双胍
　　胃肠道反应是二甲双胍的主要副作用,包括恶心、呕吐、胃痛等,为减少副作用的影响,药品用量上需要有所控制,杨华章教授主张每天控制在大约1500-2000毫克,当然还要因人而异,但如果超过2000毫克,副作用会明显加剧。同时对于初次用药者,应从小剂量开始,胃肠道不耐受者尤其要注意。