67岁的陈先生（化名）1月前干农活时突发胸部剑突下闷痛，缓解后症状反复发作，7月18日出现气促加重并端坐呼吸、粉红色泡沫痰，在当地医院抢救成功后，病情再度出现恶化。为进一步诊疗，7月19日由救护车转运来我院急诊抢救室。心外科张振主任、心脏超声陈欧迪主任紧急床边联合会诊，明确了“乳头肌断裂”的诊断，这也正是导致其心源性休克难以控制的原因。乳头肌断裂可造成严重的急性肺水肿，约1/3的患者立即死亡，而半数患者死于24小时内。床边联合会诊决定急诊手术，但是陈先生的休克仍在不断加重：在大剂量血管活性药物的支持下，血压仍难以维持；而各脏器包括肺、肾脏、肝脏等相关指标也是急转直下，尤其是肺部，由心衰所致的肺水肿，在高呼气末正压（PEEP）下仍难以控制，大量粉红色泡沫痰从气管导管中涌出，导致血氧难以维持。陈先生的生命垂危，情况危急。

        在和家属充分沟通后，“一键启动”急诊床旁体外膜氧合（ECMO）快速反应小组，团队成员十分钟内到位，并在30分钟内成功置管上机行静脉-动脉体外膜氧合（V-A ECMO）。随着ECMO开始运行，暗红的鲜血逐渐从患者体内流到机器内，经过膜肺装置，氧合为鲜红的血液重新输入到体内，如此循环为陈先生提供氧供。大家稍舒一口气，但想到后面还有很多场“硬仗”需要打，又再次井然有序开始工作。

        前期的抢救过程主打一个“快”，后期的病情评估及精细调节显得尤为重要，真正的考验才刚刚开始。急诊重症监护病房（EICU）的江稳强主任安排好ECMO床位将陈先生无缝衔接转运入室，由于之前循环崩溃导致的各器官功能不全、内环境酸碱平衡紊乱，持续肾替代治疗（CRRT）被串联在ECMO通路上进行容量及内环境管理，江稳强主任带领EICU 医护人员，应用床旁超声对陈先生进行心脏、血管及容量的评估，并对护理工作进行了细致的安排，机械通气、药物调整、成分输血、抗凝监测、血运评估、管路管理、氧代谢平衡、血压调节及常规护理等等，都极其复杂并且环环相扣，极具挑战性。逐渐地，陈先生的血流动力学持续改善，血管活性药物及呼吸机支持力度均下调，生命体征明显稳定。但这只是把垂危的陈先生拉回悬崖边，离安全地带还有很大距离。

陈先生转入EICU的ECMO监护床位进行治疗

        乳头肌断裂最常继发于急性心肌梗塞，而心梗急性期的心肌缺血缺氧及水肿，会对心外科手术处理瓣膜问题造成一定影响。在与心内科及心外科进行方案制定后，先送陈先生去心内科导管室行冠状动脉造影术（CAG），明确冠脉病变情况，再送手术室行心脏瓣膜手术。心内科钟志安主任行CAG发现患者右回旋支中段狭窄50%，左回旋支及左前降支未见明显狭窄。评估无明显手术禁忌后，随即送手术室由张振主任团队行二尖瓣生物瓣置换+心外膜电极置入+体外循环辅助开放性心脏手术，术程顺利。

EICU医护人员转运陈先生进入手术室

        在医护人员日夜守护和精细化治疗下，陈先生的各项生命体征及心功能明显好转，在术后第8天成功撤离ECMO，并于之后的第3天成功撤离IABP，转回EICU继续监护治疗。经过EICU 后续支持治疗，陈先生已脱机拔管，并且言语、记忆、思维能力完全不受影响。经早期的康复锻炼后，评估患者情况平稳，予转康复医院。

胡北主任、江稳强主任及曾文新主任在EICU查房，此时的陈先生已拔除气管插管、沟通流畅

心脏康复科刘智医生在训练患者的肌力及肢体运动

        尽管陈先生已经转危为安，但急诊ECMO团队与死神的“战斗”仍在继续，救治小组一刻无松懈，8月3日，一场惊心动魄的生命营救再次上演。李先生（化名）是一位年仅23岁的帅气小哥，但由于长期严重的心脏瓣膜病未重视及处理，本次顽固性心衰难以控制，合并反复高热，辗转多地后来到我院急诊科，表现为浑身大汗淋漓、端坐张口呼吸，肢端青紫、皮肤花斑，血压及血氧均难以维持。急行床旁超声发现患者除了重度的心脏瓣膜疾病外，还合并瓣膜赘生物，感染性心内膜炎（IE）诊断明确。ECMO快速反应小组再次出动，行V-A ECMO支持患者心肺功能，无缝对接心外科简旭华主任主刀行二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术+心脏瓣膜病损（赘生物）切除术+体外循环辅助开放性心脏手术+心外膜电极置入术，术后即撤离ECMO。年轻小哥的器官功能及各项指标恢复良好，目前已康复出院。

        在对急危重症患者争分夺秒地抢救中，离不开急诊抢救室和EICU团队的抢救接力，更离不开多学科人员紧密合作，也离不开ECMO这一“重症医学终极武器”的及时应用。ECMO，也称为体外膜肺，为患者创造了体外的“人工心肺”，承担起循环及氧合的双重任务，补偿支持患者心肺功能，同时也为其他脏器功能的支持恢复保驾护航。它是目前针对心肺衰竭最核心的支持手段，为急危重症患者赢得原发病治疗的宝贵时间，也被誉为重症患者“最后的救命稻草”，为生命按下重启键，成为危重症患者最后一道生命防线。

        广东省人民医院急诊科是华南地区具有重要影响的急危重症应急救治平台，是国内率先开展ECMO技术的医院之一。目前，急诊科成立的ECMO快速反应救治团队，通过长期对该项技术完善、总结及突破，依托心研所的强大优势，在各科室的支持下，实现了ECMO技术质和量的双提升，为挽救更多的重症心血管病和急性呼吸窘迫综合征患者提供了有力的支撑。截止目前为止，2023年已成功行ECMO手术28例，已成功挽救多名患者生命。以上这两个案例正是近年来发挥该体系优势挽救多例同类患者的缩影，充分体现了急诊抢救室及EICU救治急危重患者的应急反应能力和强大的综合救治能力，在心外科、心内科、影像科等多学科协作下使患者得到快速的治疗，为更多的急危重症患者带来希望。

傅萱