“双下肢水肿是心脏衰竭的典型症状。”此外，备受心脏瓣膜病折磨的陈女士（化名）还伴有胸闷、气促等症状，每走几步就喘得厉害，明显退减的活动能力不断压缩着她的生活半径。

        棘手的是，陈女士已经做过两次心脏手术，心脏结构及病变性质早已不同于普通患者。多瓣膜病变、严重钙化、反复心衰……在脆弱的心脏上再次实施手术，稍有不慎就可能引发心脏破裂，这无疑是一场刀尖挑战。

        近日，广东省人民医院（以下简称“省医”）瓣膜及冠心病外科主任医师郭惠明教授、副主任医师赵俊飞等在多学科协作下，为患者顺利开展了复杂的commando合并再次三尖瓣置换术，改良式地联合扩大瓣环、重建心脏结构，实现一次换三瓣。

        01/坎坷救心史第三次手术挑战重重

        1999年，患有风湿性心脏病的陈女士，在外院接受了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换术。2011年，她出现三尖瓣机械瓣血栓梗阻，在省医接受了第二次心脏手术，即三尖瓣生物瓣置换术。

        术后，本以为生活就此恢复平静。不曾想三个月前，陈女士突发双下肢水肿，且药物治疗效果不佳，于是再次来到省医心外科就诊。心脏超声提示，其三个瓣膜都出现了问题——主动脉瓣及二尖瓣机械瓣重度梗阻、三尖瓣生物瓣重度梗阻合并中度反流。

        赵俊飞介绍，瓣膜就像心脏里单向活动的“门”，如果“门”太小，会影响血流的正常运转，导致反复心衰。虽然机械瓣具有较高的持久性，但容易形成血栓梗阻，“由于人体具有排异功能，患者虽终身服用抗凝药物，但血液仍可能在机械瓣上凝固，阻碍其正常开合，自身组织也会逐渐生长进入瓣膜挡住“门”口，从而影响血液流通。”他进一步解释。

        面对复杂的病情，经仔细研判后，治疗团队决定为其实施commando合并再次三尖瓣置换术。“commando手术是心脏外科领域中最复杂的手术之一。”赵俊飞表示，该治疗方案避免连续分期手术，一次换三瓣，让患者受益最大化，但对医生要求高，颇具挑战性：患者体质虚弱，且多次手术后心脏结构不够坚韧，如心肌组织薄弱、瓣膜和瓣环存在严重钙化等，操作不慎就可能导致导致心脏破裂；手术靠近心脏传导束，容易牵拉、甚至损伤传导系统，导致心脏节律异常；

        重构心脏结构，术中存在多切口，出血风险高。

        02/一次手术换三个瓣膜广东医生重建心脏结构

        为确保手术顺利实施，治疗团队做了充分的术前准备。首先改善患者体质，调整心肺功能至较佳状态。同时，对手术策略进行了一系列的改良。

        “针对钙化严重问题，选择一个合适的手术入路显露瓣膜尤为关键。”赵俊飞主任介绍，通过CT评估钙化范围，选择从相对薄弱的部位——连接主动脉瓣和二尖瓣的纤维幕帘入手，再分头拆除瓣膜。同时，通过“衬裙”技术扩大主动脉瓣环和二尖瓣环，“瓣环扩大后，意味着患者能够置换更大的瓣膜，术后血流通路更通畅，降低梗阻的风险，也能减少对传导束的牵拉。”他说。

        为解决出血问题，团队改良式地将手术切口包裹在心脏里，把出血引流到心脏内部。赵俊飞表示，心脏本来就是一个供血器官，引流到心脏内部的出血重新循环，从而降低出血造成并发症的风险。

        在专业的心脏麻醉师、体外循环医生以及护理人员的配合下，团队成功开展了手术。术中，拆除原有的主动脉瓣、二尖瓣机械瓣及三尖瓣生物瓣，清理瓣环钙化，扩大瓣环，用人工血管重建主动脉幕帘，并分别植入生物瓣。总手术时间7小时，患者术后第一天即拔除气管插管，目前已顺利康复。

        赵俊飞表示，五六十岁的女性心脏瓣膜病患者往往需要更大限度地扩大瓣环，其主要原因有二：

        国人体型相对较小，且女性的心脏结构通常小于男性，瓣环也相对狭小；

        中国心脏瓣膜病以风湿性心脏病为主，高发于五六十岁的女性患者，长时间的瓣膜狭窄如二尖瓣等导致左心室“废用性萎缩”，心脏空间小、心肌菲薄，置换大型号的瓣膜会增加心脏破裂的风险。

        他介绍，commando手术适用于感染性心内膜炎、双瓣环狭小、双瓣膜置换术后再次手术等患者，该术式能够最大限度扩大患者的主动脉瓣环和二尖瓣环，从而显著改善血流动力学效应及心功能，“以陈女士为例，其主动脉瓣尺寸由原来的17号扩大至21号，扩大效果较为显著。”他说。

        赵俊飞告诉广卫君，近1个月来，该手术是团队成功实施的第5例commando手术。在救治危重心脏瓣膜病的路上，他们又迈出了坚实的一步。

来源：广东卫生在线