据统计，全球只有约15%的肝脏手术能通过腹腔镜等微创方式完成，微创手术比例比胃肠、泌尿、妇科等外科领域低了不少。

        近日，广东省人民医院肝胆外科团队连续完成两台高难度肝脏微创手术：一台是面向全球多个国家和地区直播的腹腔镜解剖性肝S7、S8段切除，号称微创肝脏外科“最难术式”；另一台则为患者切除了直径约25厘米、形如小西瓜的巨大肝血管瘤，术中出血仅约20毫升。

        两台手术放到一起看，同一个问题浮出水面：复杂肝脏手术想实现微创，为何这么难？

        藏在大血管之间的“手术禁区”

        肝脏在外科看来并非“一整块”，而是可以以血管的走行为界，划成8个功能相对独立的“段”，就像一栋住着8户人家的楼房。

其中，肝S7、S8段就位于顶层最深处的那两户，深藏于右肝顶部，夹在肝中静脉、肝右静脉与下腔静脉三条大血管之间，头顶就是膈肌，位置最深、手术中要显露也最难。

        “这个位置是微创肝脏外科最困难的肝段切除，可以说没有之一。”广东省人民医院肝胆外科主任医师曹君说。

        曹君介绍，肝脏血供极其丰富，又是实性器官，血管穿行在肝实质内部，不像胃肠的血管裸露在腹腔里，一切开就能看见。要把深藏的血管解剖出来，必须切开肝组织，稍有不慎就会引发难以控制的大出血，或者损伤大血管导致致命风险。

        正因如此，全球能够常规开展这类手术的中心很少。概括起来，肝脏微创手术难在三处——

        一是“藏得深”，肝脏藏在肋骨后方、紧贴膈肌，开腹要留下二三十厘米的大切口才能“够得着”，尤其是肝S7、S8段，可以说“养在深闺”。

        二是“血供多”，它是人体血供最丰富的器官之一，传统手术的出血量可能达到数千毫升，“把全身的血都换一遍”。

        三是“经不起切”，人体只有一个肝脏，切多了可能肝功能衰竭。三关叠加，让微创技术在肝脏外科迟迟难以推开。

        该名参与直播手术的患者53岁，因体检发现肝部肿物入院，有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，增强磁共振显示右肝深部有一个约鸡蛋大小的类圆形病灶，术前诊断为肝S7、S8段原发性肝癌。

        按照传统思路，这个位置的肿瘤往往选择右半肝切除术，这种手术难度相对低，但患者要付出切掉约三分之二肝脏的代价。

        “患者的左肝很小，失去整个右肝后很可能耐受不了。”曹君说，团队最终选择“量体裁衣”的方式，术前依托三维重建系统，以肿瘤所在的门静脉流域为解剖学依据确定切除范围，术中再以荧光腹腔镜实时引导，精准切除肝S7、S8段。

        “手术难度加大很多，但成功为患者多保留大概三分之一到四分之一的肝脏。”曹君说，在荧光腹腔镜下，肿瘤边界与周围血管在屏幕上清晰“显影”，医生得以把肿瘤连同它最容易转移的区域一并精准切除。术中出血仅约200毫升，无需输血。

        采用高难度微创术式，患者术后第1天即可下床活动、恢复流质饮食，一般一周左右即可出院。这与传统术式的“卧床一周，恢复缓慢”相比差异明显。

        切掉“小西瓜”，更要留住肝功能

        如果第一台手术的难点是“位置深”，第二台的难点则是“瘤体大”。

        另一名57岁男性患者因输尿管结石在外院做CT检查时，偶然发现肝脏巨大占位，瘤体长径约253毫米、宽径约206毫米，形如一个小西瓜，紧贴肝门、胃、胆囊及胰腺等重要脏器，确诊为巨大肝血管瘤。

        肝血管瘤直径超过10厘米即为“巨大”，该瘤体属临床罕见。更棘手的是，血管瘤血供极其丰富，犹如一团缠绕紧密的“血海绵”，术中稍有不慎便可能引发难以控制的大出血。

        “如果做传统开腹手术，切口要长达二三十厘米，甚至要打开胸腔。”曹君解释，肝脏位置很深，只有把腹腔充分敞开，医生才能在肝脏上操作。而微创手术只需在下腹部开几个0.5至1厘米的小孔，加上脐下一个约10厘米的取出切口。

        曹君、广东省人民医院肝胆外科主任医师林叶团队接下了这台手术。术前，团队运用增强CT三维重建技术，如绘制“三维地图”，精确评估肿瘤的滋养血管走行及其与周围脏器的毗邻关系；术中，团队联合ICG荧光导航技术让肿瘤边界清晰显影，并运用第一肝门阻断技术控制入肝血流，如同为“血海绵”暂时关上供水阀门；再以超声刀、双极电凝等器械逐一凝闭、离断滋养血管。

        最终，巨大瘤体被完整切除，术中出血仅约20毫升，患者术后第1天即下床活动，未出现并发症。

        曹君介绍，这两台手术都相当依赖新技术、新设备，所用到的荧光腹腔镜、超声刀、智能双极系统等核心设备此前依赖进口、动辄数百万元，如今均已国产化，成本降至原来的一半甚至三分之一，“地市级乃至部分县级医院也买得起，为高难度术式推广提供了基础”。

        回望这两台手术，“看不清、够不着、控不住”正是肝脏微创之难的注脚：肿瘤藏在肝实质深处，三维重建与荧光导航让它“显影”；位置深在、器械难抵，几个小孔建立的操作通道让医生“够得着”；血海之中出血难控，麻醉团队还要在切肝前用低中心静脉压技术给血管“降压”，如同切开充满水的水管前先放掉一部分水。

        不过，曹君也坦言，肝脏微创手术的推广仍有很长的路要走——它对术者的解剖功底、出血控制和团队配合要求极高。在他看来，外科医生“绝对不是只靠一双手”，要让以前非常危险的手术变得相对安全，必须借助科学技术和设备。

来源：南方+广东健康头条