Commando手术是成人心脏外科领域中最复杂、极具挑战性的手术之一，主要用于治疗严重的多瓣膜病变和感染性心内膜炎等疾病，素有心脏手术“天花板”之美誉。其难点在于需运用人工补片精心重建主动脉根部、主动脉瓣环、主动脉幕帘以及左房顶、二尖瓣瓣环，术中缝合务必细致入微，以预防难以掌控的出血。一旦该手术出现主动脉根部出血，对于患者和外科医生而言无疑是一场灾难。因此，Commando手术对于缝合技术要求极高，且外科医生需具备卓越的三维空间感以及对瓣膜尺寸的精准判断力。

        近日，广东省人民医院心外科瓣膜及冠心病外科的学科带头人郭惠明教授、心外科团队赵俊飞教授等在心脏麻醉、体外循环、重症监护及手术室和病房护理团队等多学科协作下，开展了一例复杂的Commando合并再次三尖瓣置换手术。该手术的成功实施标志着科室在急危重症心脏大血管救治能力方面又迈出了坚实的一步。

        历经两次心脏瓣膜置管术，再度“受损”危机四伏

        今年58岁的患者李奶奶（化名）曾经在1999年置换过3个瓣膜，又在2011年重新置换了出现血栓梗阻的三尖瓣机械瓣。三个月前，李奶奶突然出现了双下肢明显水肿。口服利尿药、改善心功能等药物后，均无法缓解，且病情逐渐加重。不仅如此，她还出现了明显的胸闷、呼吸急促等症状，活动能力明显减退。

        双下肢水肿是心衰的典型症状，常见于心脏瓣膜病。接诊的瓣膜及冠心病外科郭惠明主任医师耐心询问后得知，李奶奶曾经于1999年在其他医院接受了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换术。也就是说，心脏一共有4个瓣膜，李奶奶已经换了3个。到了2011年，李奶奶出现了三尖瓣机械瓣血栓梗阻。由于手术风险已经超出了当地医院的处理能力，李奶奶专门来到了广东省人民医院，并完成了三尖瓣生物瓣置换术。

        “李奶奶会发生梗阻其实与她的身材有一定关系。”李奶奶的主治医生之一、瓣膜及冠心病外科副主任医师赵俊飞表示，李奶奶是一位身材瘦小的老年女性，体重只有80斤，心脏结构也会相应更小。心脏的瓣膜就像一扇门，门的开合可以促进血液的流通。而瓣环就像是门框，门框的大小就决定了门的大小。李奶奶原本的瓣环就比较小，能够匹配的人工瓣膜型号也会相应偏小。在进行瓣膜置换后，跨瓣压差会变大，很可能再次发生梗阻。

        检查结果显示，李奶奶的主动脉瓣及二尖瓣机械瓣血管翳形成，重度梗阻；三尖瓣生物瓣衰败，出现重度梗阻和中度反流。郭惠明教授、赵俊飞教授仔细研判病情后，果断建议患者尽早入院接受手术。

        然而，对于既往经历了两次心脏手术的李奶奶患病时间长，体质虚弱，还反复心衰，手术风险极高。针对这些情况，专家团队为李奶奶制定了两个手术方案。第一个方案是把三个瓣膜中损坏最严重的三尖瓣生物瓣的二次置换采用介入微创方式完成，换完三尖瓣后择期对另外两个瓣膜进行手术。

        第二个方案则是通过一次性手术把三个瓣膜的问题都解决。术后心脏血流会更加通畅，恢复起来也会更加顺利，但是这一方案手术环节风险系数极高。

        想把病情复杂的心脏瓣膜“扩开”并“重修”，一次手术解决所有的心脏问题，在现有的外科技术中，唯有Commando手术（二尖瓣主动脉瓣双瓣环扩大重建、二尖瓣置换、主动脉瓣置换）能达到这一效果。

        创新破解手术难题，刀尖挑战助患者获“心”生

        赵俊飞教授介绍，Commando手术是成人心脏外科领域中最高难度的手术之一，素有心脏手术“天花板”之称。最早由David TE医生于1997年第一次报道，主要用于复杂多瓣膜病变和感染性心内膜炎等疾病。该手术通过切开整个主动脉根部以及左房顶，二尖瓣前瓣瓣环，重建主动脉幕帘后进行双瓣置换，因此能够最大限度扩大患者的二尖瓣环与主动脉瓣环，从而显著改善血流动力学效应及心功能。

        据悉，广东省人民医院心外科早在21世纪初期开始就常规开展Commando手术。对于本台手术，技术上团队早已驾轻就熟，最大的挑战在于患者的体质虚弱究竟能否扛得住这么大的手术。

        患者既往已接受过两次手术，心肌组织薄弱，且存在严重粘连和钙化。反复手术不仅让操作空间变小，还可能导致术后心脏破裂和心功能不全；瓣膜和瓣环存在严重钙化，在拆除原生瓣膜时，稍有不慎就会导致心脏破裂；三尖瓣手术靠近心脏传导束，容易损伤传导系统，导致心脏节律异常；术中吻合口处理操作多，出血风险极高。

        郭惠明教授表示，Commando手术的难，难在得把主动脉根部、主动脉瓣环、主动脉幕帘，还有左房顶、二尖瓣瓣环重建一遍。手术过程中，缝合操作必须极为精准和细致，稍有不慎就可能引发难以控制的出血。“一旦该术中出现主动脉根部和吻合口出血，对于患者和外科医生而言无疑是一场灾难。”

        针对这些难点，郭惠明教授、赵俊飞教授组织团队对手术策略进行了一系列创新和改良，包括从改善患者身体状况入手，制定个体化营养、抗心衰、改善肺功能等措施，调整患者心功能至较佳状态；针对钙化问题，采取“集中突破”策略。通过CT评估钙化范围，术中从相对薄弱的地方——纤维幕帘入手，避免硬碰硬。此外，还对拆除后的“空洞”进行加固，防止术后心脏破裂。同时，为了控制出血，采用“引流到心脏内部”的创新方法，将潜在出血引流到心脏内部，让血液重新循环，这样既避免了致命性出血，又减少了术后并发症的风险。

        在医院心血管外科知名专家庄建教授的指导下，手术团队还利用人工智能和3D打印技术对整个手术方案进行了立体化的设计，对应该放多大的瓣膜、切口的角度、保留多长的流出道等问题一一进行了提前规划。

        在医院专业的心脏麻醉师、体外循环医生以及护理人员的全力配合下，郭惠明、赵俊飞团队成功开展了commando合并再次三尖瓣置换术。取下原有的主动脉瓣、二尖瓣机械瓣及三尖瓣生物瓣，清理瓣环钙化，扩大瓣环。主动脉瓣由原先的17号扩大为21号，二尖瓣由原先的25号扩大到27号。三个瓣膜全部换成了生物瓣。为了减少出血，专家们把所有缝合口都涉及在了心脏里面。

        此次手术时间共7小时，李奶奶在术后第一天就拔除了气管插管，顺利康复。赵俊飞表示幕，此次换上的三枚生物瓣的使用年限在10-15年左右，再次置换时，无需开胸，通过微创介入的方法就可以完成。

来源：广东新闻广播