当致命腹主动脉瘤遇上严重冠心病，这场需要同时守护心脏与血管的"生命保卫战"在3月8日周末惊险上演。我院心血管内科刘媛主任带领青年医生刘远辉主任，依托心血管内科独特优势全程控制心脏风险，通过高难度微创介入手术，成功为一名濒临破裂的腹主动脉瘤合并严重冠心病患者解除危机，同时，术中精准保留患者髂内动脉。这场周末紧急救治展现了心血管内科大血管介入团队的救治效率。

        冠心病遇上“血管炸弹”

        68岁的患者因腹部不适就诊我院，腹部增强CT检查显示腹主动脉瘤，而瘤体最大直径已经达到了91厘米（一般50-55cm以上就需要处理），瘤壁局部薄弱区仅剩1毫米，随时可能破裂引发大出血致死。心血管内科刘媛主任表示，查看患者CT影像，提示存在严重的冠脉病变，传统开腹手术创伤大、风险极高，必须尽快实施微创腔内隔绝术。

        术前需要精准评估心脏承受能力，不然术中血压剧烈波动、疼痛刺激等因素可能诱发急性心肌梗死。冠脉造影提示，患者严重三支冠脉病变，右冠脉闭塞。做好手术前心脏风险评估显得非常重要。

        团队经过综合分析，考虑患者闭塞的右冠为慢性闭塞，有良好的侧枝循环，其余两条血管虽然有严重狭窄，但经过冠脉功能学检测，目前可以不用干预，但需要严格管理术中血压波动。团队给患者制定了个体化血压管理方案，将术中收缩压波动严格控制在±20mmHg以内。“就像拆弹前先加固防护盾”。参与手术的青年医生刘远辉主任比喻，“我们既要处理血管‘炸弹’，更要确保心脏这台‘发动机’平稳运转。”

CT检查可见腹主动脉血管瘤样扩张凸起，右侧髂内动脉闭塞，左侧髂总动脉瘤样扩张凸起

        攻坚血管"禁区"

        患者腹主动脉瘤手术核心难点在于瘤体下端累及双侧髂动脉分叉处，右侧髂内动脉已经闭塞，仅剩左侧髂内动脉，若按常规术式覆盖髂内动脉，虽能快速隔绝瘤体，却会导致患者臀部缺血坏死、肠道功能障碍等并发症。刘媛主任和刘远辉主任在术前针对如何更好隔绝瘤体和保住髂内动脉等问题进行反复讨论，最后决定通过使用髂内分支支架技术重建髂内动脉血流，该策略也得到了罗建方主任的肯定。“针对这种复杂动脉瘤手术，我们团队并非是第一次开展，我们一直在通过各种技术进行精准化治疗，包括使用髂内分支支架，束径开窗等技术”。罗建方主任谈道。

        手术由刘媛主任、刘远辉主任和孙英皓医生组成的强大团队完成，凭借对血管三维成像的精准判读，先在严重狭窄的右肾动脉植入支架，然后通过导丝"穿针引线"，在不足5毫米的血管间隙中成功部署左侧髂内动脉分支支架，随后将定制支架主体精准锚定于瘤颈部位。历经3小时的精细操作后，复查造影显示支架位置理想，左侧髂内动脉血流通畅，完全保留。既彻底隔绝了破裂风险，又完整保留了重要侧支循环。

左图：术中造影可见腹主动脉、左侧髂总动脉瘤样扩张凸起；
右图：术后造影显示瘤体被很好隔绝，血管不再扩张凸起，左侧髂内动脉血流也通畅

        术后次日患者即能下床活动，第三天就顺利出院了。看到患者及家属脸上的微笑，刘远辉主任坦言：“瘤体的完美隔绝是重中之重，是防止血管破裂的关键，但是同期的髂内动脉保留对患者远期生活质量也是至关重要的，精准的介入治疗对此类患者非常重要。此外，血管与冠脉犹如城市主干道与发电站，心血管内科医生既能疏通主干道的‘道路塌方’，又能确保‘电站供电’”。

        罗建方主任谈道，既往研究数据显示，腹主动脉瘤合并冠心病的比例达到46%-71%，这类复合病例最能体现心血管内科医生的综合优势，从术前冠脉风险评估到术中循环管理，再到术后腹主动脉瘤合并冠心病的药物治疗调整，团队全程把控心血管系统的交互影响。这种全局视角也正是现代复杂病例诊疗的核心竞争力。

        主动脉疾病诊疗的先锋力量

        此例手术的顺利完成也只是心血管内科大血管专业组救治主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉瘤、腹主动脉瘤、肾动脉等手术的缩影。罗建方主任带领团队于2002年在国内心血管内科率先开展主动脉腔内修复术。2007年开展国内首例快速起搏技术用于主动脉腔内修复术，2009年开展国内首例经皮穿刺预缝合技术用于主动脉腔内修复术。心血管内科团队目前累计完成主动脉介入手术3000多台，是国内心血管内科开展该技术最早、手术完成量最多的中心之一。罗建方主任曾应邀开展蒙古国首例腹主动脉瘤腔内修复术，作为编委完成《主动脉及周围血管介入治疗学》书籍的出版，撰写《胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识》等。罗主任还带领团队对这类疾病发病机制进行了深入探讨，开展了相关的基础和临床研究（包括秋水仙碱防治腹主动脉瘤等临床研究），目的就是希望可以让这些患者因为我们的诊疗而获得健康。

 
        医生信息

        刘媛   医学博士、主任医师

        擅长冠心病、主动脉夹层、动脉瘤、结构性心脏病、周围血管疾病的介入手术。熟悉心血管系统常见病、多发病的诊治和冠心病、心肌病、瓣膜病等多种疾病所致的心力衰竭方面积累了较丰富的临床经验治疗。

        刘远辉   医学博士、副主任医师

        主要从事冠心病、主动脉疾病、心力衰竭、高血压、心肌病、心律失常等常见心血管疾病的诊治，擅长冠心病、主动脉夹层、动脉瘤、结构性心脏病的介入手术。

        现任美国心脏病学会 Fellow（FACC），中国医师协会胸痛专业委员会第二届委员会青年工作组组员，中国心血管健康联盟青年学术委员会青年委员，广东省医学会心血管病学分会第十一届青年委员会副主任委员，广东省健康科普促进会心脑血管健康管理分会常务委员，广东省青年科学家协会成员，广东省基层医药学会心血管专委会委员。

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