2021年10月26日早上8:10，急诊重症监护室（EICU）医生办公室正在进行晨会交班，突然值班护士紧急报告，6床患者病情加重。这是一例前一天收治的31岁年轻男性危重患者，入院诊断考虑“重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，肾上腺恶性肿瘤”。经抗感染治疗后，高参数无创通气维持下，呼吸困难仍进行性加重，频率最高达50余次/分，患者烦躁，血氧饱和度进行性下降。 

        江稳强主任立即带领EICU医护人员床边查看和组织抢救，迅速气管插管行有创机械通气，血氧饱和度有所回升，但患者呼吸窘迫仍持续不缓解，复查CT提示肺部渗出较之前一日明显增多，呈“大白肺”表现，患者生命垂危。 

患者CT影像显示肺部渗出严重，呈“大白肺” 

        该患者8个月前诊断肾上腺恶性肿瘤后，便走上了抗癌之路，辗转在广州各大医院寻医问药，穿刺活检、肿瘤介入栓塞、化疗和免疫治疗等治疗方法逐一应用，五天前突发高热、胸痛、咳嗽气促等症状，外院诊断为肺部感染，但是无法排除肺栓塞的可能，于是将患者转送至我院。急诊抢救室接收到此患者，情况危急，立即予床边血气检查，提示Ⅰ型呼吸衰竭，给予无创呼吸机辅助通气、抗感染等治疗后转入EICU。

        面对这位特殊的年轻患者，所有人都全力以赴，以期扭转乾坤。基于呼吸衰竭、肺部感染、恶性肿瘤介入栓塞后等诊断，入院后机械通气、抗感染等治疗效果不佳、病情进展迅速等特点。学科带头人李欣副院长和胡北主任组织科内讨论认为，该患者的感染指标、病原学检查结果与症状及肺部CT表现不相符合，结合患者免疫治疗用药史，考虑重度免疫检查点抑制剂相关性肺炎可能性大，危重度分级达到最高级4级，病情异常凶险。 

        病因既明，当机立断，立即在强有力的呼吸功能支持下，同时给予大剂量激素和静脉丙种球蛋白冲击治疗。经过三天的冲击治疗，患者感染指标明显下降，双肺呼吸啰音无明显干湿啰音，体温降至正常，复查CT见渗出液明显吸收减少，也证明了李欣副院长对于病情的判断非常精准及时。在江稳强主任的指导下，根据病情实时调整患者的治疗方案，并于10月31日成功脱机拔管，改为鼻导管给氧，患者生命体征、精神状态、精神、睡眠恢复良好，住院治疗8天后康复出院。 

对因治疗后，患者肺部病灶逐渐吸收减少

系统治疗后，患者身体状况逐渐恢复正常

        随着肿瘤患者越来越多，免疫治疗方案使用越来越多，免疫检查点抑制剂相关性肺炎也逐年增加，给临床的诊治也带来愈来愈多的挑战。然而此病缺乏特异的临床症状和影像学表现，诊断困难，重症患者病死率高。早期如果误认为是重症感染，会耽误病因治疗的关键时间窗，可能进展为不可逆的肺纤维化，肺功能难以恢复；如果是重症感染而行大剂量激素冲击治疗，则会导致感染播散甚至造成不可挽回的后果。因此，针对此类患者，如果不能尽早识别干预，患者随时都有生命危险。李欣副院长和江稳强主任带领的EICU团队，早已着手研究重症感染与淋巴细胞免疫检查点的关系，并将相关研究成果发表在Critical Care等行业高水平期刊，为相关疾病的诊治提供了宝贵的知识和技术贮备。 

        见微知著，弥患于未萌，是为上工，作为急诊科医生，面对急诊危重症患者，早期诊断、早期治疗、既病防变至关重要，也是保障患者生命安全的第一道防线，通过预见性的措施将危险扼杀于摇篮之中，从而保障患者生命安全，这亦是急诊重症监护室全体医护人员的不懈追求。 

文_王文鹏、徐慧，图_江稳强、丁洪光